"Нам бы хотелось, чтобы значение полиса ОМС было для людей значительно выше, и чтобы медицинская организация к людям, которые с полисом к ним приходят, относилась, как к самым своим дорогим гостям".
Как институт страховых представителей Республики Башкортостан может помочь в защите прав пациента? Об этом рассказала в среду, 8 марта 2023 г, в программе "Житейский вопрос" на "Радио России-Башкортостан" член Общественной палаты Республики Башкортостан, директор Уфимского филиала одной из крупных страховых компаний, член Центрального Президиума ВОД "Матери России" Диана Фарахова.
- Каждый житель республики имеет возможность обращаться к своему страховому представителю.
"В республике Башкортостан работают семь страховых компаний, и в каждой страховой компании в зависимости от количества застрахованного населения – своё число страховых представителей. Этот институт был внедрён в 2016 году фондом ОМС. Каждый житель имеет возможность обращаться к своему страховому представителю. На сегодняшний день во всех медицинских организациях, во всех поликлиниках, больницах находятся посты страховых представителей. Они обеспечиваются всеми страховыми компаниями. Работа там производится по графику".
Для чего нужен страховой представитель?
"Это консультант, человек, который не является сотрудником медицинской организации. Это как третейский судья, к которому можно подойти с любым вопросом: не принимают вас, не записывают, слишком длинные очереди, у вас сложная ситуация, вы не знаете, что делать, вам дали направление, а вы не понимаете, куда с ним идти – со всеми этими вопросами можно обращаться к своему страховому представителю".
- На сегодняшний день в республике работает трехуровневая система страховых представителей.
"Страховые представители первого уровня, как правило, работают в самих страховых компаниях и консультируют по телефонной линии. Кстати, телефоны "горячей линии" все бесплатные…
- Я рекомендую каждому жителю республики такой телефон иметь в своей записной книжке.
Именно той страховой компании, которая выдала полис. Есть ещё телефон "горячей линии" территориального фонда ОМС, на него тоже можно обращаться. Мы помогаем записать к врачу, помогаем решать сложные вопросы, когда необходим, например, перевод пациента из больницы республиканского уровня на федеральный уровень, то есть даже такие есть возможности сопровождения. У нас страховые представители первого уровня работают 24/7, то есть в любое время, включая ночное, в выходные дни страховой представитель ответит.
Второй уровень. Представитель размещается в поликлиниках.
- В поликлинике у страховых представителей есть свои брендированные стойки, они, как правило, расположены возле регистратуры.
Как правило, страховой представитель активно взаимодействует с администрацией той поликлиники либо стационара, куда обращается застрахованное лицо. Его задача там – урегулировать конфликт, не доводя до конфликтов, собственно говоря. То есть разбирать такие вопросы, находить пути решения, выступать в защиту пациента.
- В начале у нас страховых представителей было у каждой компании не более 15, потом их стало более 30, потом стало более 100, а сейчас – более 300 уже работают.
Мы активно увеличиваем количество страховых представителей. К нам действительно обращается много людей для решения своих сложных вопросов, и я хочу похвастаться уровнем высокого взаимодействия с медицинскими организациями.
- У нас от общего количества поступивших устных обращений всего один процент доходит до письменных.
То есть это действительно огромные показатели взаимодействия и желания медицинской организации, точнее, её администрации, решать вопросы без конфликта, без письменного обращения".
Третий уровень – это врачи, эксперты качества, которые проводят экспертизу по факту поступившего обращения. Особенно, если это обращение связано с качеством предоставленной медицинской помощи, когда граждане не удовлетворены медицинской помощью, которая была оказана (либо не оказана) им.
Мы проводим и узкопрофильные, и мультидисциплинарные экспертизы качества и даём оценку проведённой работе медицинской организации в соответствии со стандартами качества.
О конкурсе "Лучший страховой представитель в РБ"
"Почему ещё важен конкурс? Это возможность для нас показать наших сотрудников, которые ежедневно работают с достаточно сложной категорией граждан. Болеющий человек – это раздражённый человек. И мне, как руководителю, важно показать работу своих сотрудников, потому что они действительно – бесценные.
На сайте территориального фонда ОМС размещены видеовизитки каждого страхового представителя – и первого уровня, и второго уровня, всех семи страховых медицинских организаций. Видеовизитки креативно созданы, с душой, плюс там размещены видеовизитки конкретных проектов, которые созданы для людей.
Для нас это – возможность делиться и достижениями, потому что в рамках этого конкурса мы ещё показываем свои пилотные проекты, которые уже успешно реализуются в республике. Проекты имеют достаточно высокую значимость, потому что направлены на очень сложные хронические заболевания, которые проще и лучше выявлять на ранних стадиях, чтобы качество жизни сохранить.
- Один из наших новых проектов направлен на профилактику артериальной гипертензии.
В чём суть проекта? Мы запустили qr-код анкеты, его очень удобно проходить по ссылке. Сейчас в пилоте у нас – две медицинские организации: пятая больница города Уфы и республиканская клиническая больница, куда приезжают на обследование почти все районы.
Анкета выявляет риски сосудистой патологии. То есть анкету надо заполнить, она не сложная, там буквально пять вопросов. Человек тратит не более трех минут, он может оставить свои персональные данные для того, чтобы с ним связалась медицинская организация.
- Новшество этой анкеты в том, что сразу, выявив хотя бы один риск, анкета автоматически перенаправляет гражданина на запись к терапевту.
Потому что выявление хотя бы одного риска в этом вопросе – это уже необходимость посетить врача с профилактической целью. Мы выявляем самые простые факторы, влияющие на формирование этого заболевания, в частности, курение, излишний вес. Индекс массы тела мы просим. Если человек затрудняется ответить – мы уже понимаем, что есть с этим проблемы, то есть человек не следит, как минимум, не владеет этой информацией о своём здоровье. Дальше – уровень сахара в крови. Еще вопрос – как человек двигается в течение дня, занимается ли спортом. Очень простые вопросы. Из них же вытекают ответы, что нужно делать для того, чтобы профилактировать это заболевание. Таким образом, мы хотим посмотреть, какое срез у нас получатся, и насколько мы сможем совместно с указанными медицинскими организациями привлечь внимание самих граждан к своему здоровью. Это очень важное дело.
Еще, например, у одной из компаний есть проект, направленный на онкопрофилактику. Одна компания заявила проект, связанный с ботом, то есть в этом боте человек может найти ответы на самые распространённые вопросы.
Где можно проголосовать за своего страхового представителя?
"На сайте территориального фонда ОМС, в группах, в пабликах запущено голосование, то есть каждой житель может проголосовать "ВКонтакте", в "Telegram"-канале либо в "Одноклассниках" за ту страховую компанию, в которой он застрахован, где ему оказывали содействие. Мы рекомендуем это сделать обязательно, потому что у нас так бывает, что кто активнее всего голосует, соответственно, та компания становится лидером. Поэтому мы, конечно, тоже призываем, чтобы жители больше внимания этому уделили. Всё-таки этим институтом сегодня всё больше и больше людей пользуются.
- Мы, к примеру, обрабатываем ежемесячно порядка полутора тысяч обращений устных и порядка 15-18 письменных обращений в неделю.
То есть сегодня уже нельзя сказать, что жители республики не знают, что такое обращаться в свою страховую компанию.
- Чаще всего жалуются на организацию работы в медицинской организации, на запись к врачу.
Обращаются и с приписками, когда заходят в свой личный кабинет и обнаруживают запись, которую они не посещали.
С января текущего года много обращений по полисному обеспечению. Обращения по нему выросли с начала года в десять раз".
Куда звонить, если не получается записаться к "узкому" специалисту?
"Звонить в свою страховую компанию! Мы помогаем в этих вопросах, содействуем, записываем, находим время врачей на приём".
Пациенты не знают свои права?
"Я провожу социологические опросы раз в полгода, для меня важна обратная связь от населения, что для них нужно. А территориальная программа – огромная, обширная – больше 200 страниц текста. И каждой житель прочитать её и понять, что там написано, просто не в состоянии.
Наша задача – объяснить людям то, что им нужно знать, где какие сроки ожидания есть по предоставлению медицинской помощи, вообще какая помощь положена по полису ОМС, для чего нужен этот полис ОМС, что с ним делать, как им пользоваться.
При госпитализации полис необходим. Если вы актуализировали свои данные, например, поменяли паспорт или ребёнок только получил паспорт – эти данные тоже должны быть актуализированы в полисе.
- Сейчас есть у нас единый федеральный регистр – общий по всей стране – и как только вы меняете свои данные, которые есть в Госуслугах, в полисе их тоже нужно поменять, иначе у нас идёт несоответствие данных. Это мешает выгрузке правильной, возникают технические ошибки при вводе этих данных в систему.
Сейчас порядок, сразу скажу, упрощён, и для населения всё стало намного проще, скажем так. Сейчас уже, с первого декабря 2022 г., при вызове скорой помощи полис искать вам не нужно, вам достаточно только паспорта, потому что полис теперь – в электронном виде.
- С 1 декабря 2022 года каждый субъект Российской Федерации вошёл в федеральный единый регистр застрахованных лиц.
Сейчас база объединена по всей стране. Раньше такого не было, раньше каждый субъект вёл свой сегмент.
Для чего нужен федеральный регистр? У нас есть мигрирующее население. У нас есть работающие вахтовым методом. У нас есть большое количество не работающих на сегодняшний день граждан, которые выезжают к родственникам в другую территорию с детьми, например, живут там по месяцу, по два и так далее. Все они не должны выпадать из единой базы, и они иногда нуждаются в помощи на других территориях. Их просто не видно, и эту помощь невозможно оплатить. Именно для этого сделан федеральный единый регистр, чтобы граждане мигрирующие, скажем так, не выпадали, и не было отказа для них в медицинской помощи.
Медицинской организации стало проще вас искать: не нужен сам полис – достаточно паспорта. К паспорту привязан уже ваш единый номер, который написан на обороте полиса ОМС. Соответственно, это стало намного удобнее для населения.
- В новом формате полис не выдаётся на бумажном носителе в принципе.
Направляется из единой базы выписка электронная со штрихкодом на электронную почту. Иногда, если граждане хотят и просят, мы можем эту выписку распечатать. Но, по сути, её достаточно в электронном виде иметь в своей почте, в файлах, в документах.
- Все полисы, выданные до 1 декабря 2022 года в виде бумажного полюса, в формате А5, в виде пластиковой карты – все они действительны.
Их не нужно менять, они работают, по ним вас обслужат и примут без проблем, и вы можете даже его с собой не носить, достаточно с собой носить паспорт".
Что делать, если вы потеряли полис ОМС?
"Если утеря есть, рекомендуем всё-таки в свою страховую компанию обратиться и получить выписку электронную. У вас в электронном формате она не потеряется точно никуда, то есть ничего не изменится, но зато точно у вас в электронном формате будет всегда в телефоне с собой этот полис".
Когда еще следует обратиться в страховую компанию?
"Если у вас изменены персональные данные. Некоторые имя меняют, фамилию. Некоторые меняют в связи с достижением определенного возраста паспортные данные.
Вообще, полисы выдаём с рождения. Когда паспорт появляется у ребёнка с 14 лет, конечно, нужно свою страховую уведомить, что паспорт на руках. Далее – когда он меняет в 20 лет и в 45 – то же самое. И женщина при смене фамилии после регистрации брака тоже паспорт меняет – свою страховую нужно уведомлять. Это можно сделать даже в электронном виде, просто письмом электронным отправить данные".
Что делать, если произошла накладка в базе данных?
"К сожалению, когда был перенос базы данных, такие накладки происходили. Во-первых, у нас очень много однофамильцев. У нас есть полные однофамильцы, у которых фамилия, имя и отчество совпадают, а иногда и совпадают дни рождения. Плюс, вы понимаете, что одно дело – наш субъект и 4 млн, а другое дело – 146 млн в России, там ещё больше таких случаев. Поэтому, к сожалению, есть моменты, которые нужно актуализировать.
Именно поэтому у нас и количество обращений увеличилось с января: те, кто обращаются за медицинской помощью, находят нестыковки, мы эти вопросы регулируем, вносим изменения в соответствии с обращением гражданина.
- Если в ближайшее время вам предстоит плановая госпитализация или переезд на длительное время в какой-то другой регион – рекомендуем обратиться в свою страховую компанию и проверить актуальность полиса.
Это называется именно так: актуализировать полис. Это не сложно, займёт это 10-15 минут, можно по телефону это сделать.
Актуализировать данные в полисе. Просто проверку по базе провести.
Если ситуация экстренная, то медицинская организация вообще не в праве отказывать в медицинской помощи даже не гражданам нашей страны, даже не имеющим полис ОМС гражданам.
- Допускается до трёх дней лечения в стационарных условиях лиц без полиса ОМС и без гражданства России.
То есть у нас очень в этом плане лояльное государство".
Что важно учитывать тем, кто лечится только в коммерческих клиниках?
"Ведение единой базы регистрации всех обращений пациента – у нас в республике она называется "ПроМед" – не изменилось от того, что мы начали вести федеральной регистр. Медицинская организация совершенно точно увидит все предыдущие оказанные медицинские услуги, если эта помощь оказывалась в медицинских организациях, входящих регистр ОМС, то есть в государственных медицинских организациях. Если у нас пациент лечится платно всё врем, и этой медицинской организации, в которой он лечится, в системе нет, то, соответственно, в нашей единой базе данных медицинских услуг, в "ПроМеде", мы этих данных не увидим. Это очень печальная ситуация. Всегда на своих лекциях обращаю на это внимание населения. Почему это важно? Был случай, когда пациента без сознания забрали с остановки, у него при себе был паспорт. Человек без сознания, о нём ничего не знает скорая помощь. Бригада, которая приехала, посмотрели по паспорту – чистый лист, вообще данных никаких. То есть он в государственную медицинскую организацию, в свою поликлинику по месту жительства либо в стационар ни разу не обращался. Мужчина 47 лет. Пытались вывести из состояния бессознательного, в итоге применили препарат, на который у мужчины анафилактический шок был, то есть аллергическая реакция. В базе данных этой информации нет. С юридической точки зрения, медицинская бригада права, потому что она оказывала медицинскую помощь в соответствии со стандартами. Знать о том, что есть аллергия и так далее, не могли абсолютно никак врачи. Но пациент не выжил.
У нас сейчас в рамках программы ОМС каждый гражданин имеет право пройти диспансеризацию, профосмотр. Диспансеризация – раз в три года, а профосмотр – раз в два года. С профилактической целью ежегодно вообще каждый гражданин с 21 года может посещать свою медицинскую организацию, в том числе, кстати, сейчас в выходные дни он может её посещать, где открыты отдельные диспансерные кабинеты.
- Хотя бы раз в год мы рекомендуем поликлинику посещать, чтобы хотя бы минимальную информацию о вас в базе данных могла медицинская организация оставить".
Какие виды бесплатной медицинской помощи доступны по полису ОМС?
"Есть экстренная помощь. Есть помощь неотложная. Есть помощь плановая. Этот по срокам.
По видам: есть помощь в рамках амбулаторно-поликлинического звена, то есть поликлиника, куда вы обращаетесь по месту проживания, не прописки.
- Каждый гражданин имеет право выбрать свою медицинскую организацию один раз в год.
И даже врача он имеет право выбирать. Правда, администрация здесь имеет возможность регулировать этот поток, чтобы не было у одного врача, например, семь тысяч пациентов, а у второго не было вообще, потому что его не любят. Так невозможно сделать. И у нас есть норма нагрузки. Но всё-таки в индивидуальном случае рассмотреть такое возможно.
Выбирать поликлинику мы рекомендуем по месту проживания.
Потому что если вы выбрали, например, поликлинику по месту вашей работы, но работаете в районе телецентра, где мы сейчас находимся, а живёте в Сипайлово, то поликлиника № 1 – если это телецентр – не приедет в Сипайлово, когда вы лежите с температурой 40, не приедет! И вы, соответственно, потеряете право получить неотложную помощь – вызов врача на дом. Невозможно получить, если выбираете медицинскую организацию не по месту проживания.
Поэтому очень важно, если вы, например, прописаны в Давлеканово, а переехали в Уфу (сейчас для студентов говорю), то в Уфе надо прикрепиться к поликлинике по месту, где вы находитесь. Тогда вы получите полностью весь спектр услуг, входящих в систему ОМС.
- Люди, болеющие сахарным диабетом, хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, люди с травмами имеют право на плановую госпитализацию с определённой периодичностью (где-то раз в полгода, где-то раз в три месяца) в стационарных условиях.
Они нуждаются в этом лечении, и медицинская организация таких пациентов обязана брать. Порядок очень простой: записываетесь к участковому терапевту своему, она должна вам выдать направление в течение месяца на плановую госпитализацию...
И самое важное, наверное, для пациентов – знать сроки получения медицинской помощи. Многие, не зная их, начинают жаловаться, а потом понимают, что есть, оказывается, установленный стандарт.
- Например, стандарт доезда скорой помощи – 20 минут, то есть скорая должна доезжать в течение 20 минут.
По неотложной помощи. Каждый гражданин имеет право с высокой той же температурой, с сильной болью обратиться в свою поликлинику без записи. В течение двух часов ему должна быть там оказана помощь. То есть просто по живой очереди.
- Максимальный срок ожидания неотложной помощи при острых болевых ощущениях – два часа.
- По плановой помощи: максимальный срок ожидания приёма "узким" специалистом – 14 календарных дней.
Высокотехнологичная помощь – это помощь, например, в эндопротезировании коленных либо тазобедренных суставов. Это помощь, связанная с нейрохирургией. Помощь высокозатратная, в которой используются высокие технологии, скажем так. Это то же самое ЭКО, это те же самые инвазивные способы лечения. Не каждый гражданин нуждается в этой медицинской помощи.
- Если есть потребность в высокотехнологичной помощи, у нас республика обеспечена всеми квотами.
Сложностей с получением её возникать здесь у нас не должно. Здесь страховая компания любая будет в помощь в выстраивании маршрута, как, куда, когда обращаться.
- По опросу ВЦИОМ, 70% населения недовольны обслуживанием регистратур, а не врачей.
- При поступлении в стационар медицинская организация обязана обеспечить поступающего пациента койко-местом в палате до пяти человек, ни в коем случае не в коридоре.
Понятно, были экстренные ситуации, связанные, например, с тем же самым ковидом в ковид-госпиталях, когда просто не хватало мест, и пациенты в этом случае были согласны на нахождение хоть где, лишь бы в госпитале, потому что состояние плохое, тяжёлое, нужна была медицинская помощь, и дома находиться было невозможно.
- На сегодняшний день, я хочу отметить это, единицы обращений, когда пациенты жалуются, что их там не в палату положили, а в коридоре".
Что важно знать о переходе из детской поликлиники во взрослую?
"Дети прописываются в момент получения свидетельства о рождении. Как правило, за это время, пока они дорастают до 18 лет, семья меняет не один адрес. Иногда они, например, остаются прописанными у отца, а мама уже там с отцом не живёт, и ребёнок соответственно – вообще в другом месте.
- Ваш ребёнок после достижения 18-летнего возраста будет автоматически переведён во взрослое звено по месту своей прописки, то есть по тем данным, которые есть в Госуслугах.
Поэтому, если вы проживаете в другом месте, а не там, где прописан ребёнок, место прописки не хотите менять или у вас есть основания не менять, вам нужно прикрепить ребёнка самостоятельно по месту проживания. Для этого нужно подойти к заведующей той поликлиникой, где вы проживаете, к которой относитесь, и написать заявление на прикрепление ребёнка, точнее – уже взрослого человека.
Если студент живёт в общежитии, то он автоматически будет прикреплён к той медицинской организации, которая обслуживает это общежитие по адресу.
- Если не живёт там, то может тоже прикрепиться, но ещё раз напоминаю: не получится вызвать врача на дом, если этот адрес сильно разнится с местом проживания".
"Заботливая женская консультация РБ" и "Открытый родильный дом РБ"
"Я руковожу межведомственной рабочей группой при координационном совете по семейной государственной политике, который, собственно, и разрабатывал данную концепцию.
- Хочу отметить, что мы – единственный субъект в стране, который закрепил данную концепцию на республиканском уровне, то есть придал этой концепции государственный статус.
Мы разработали критерии оценки роддомов и женских консультаций на предмет их заботы, скажем так, и открытости к населению. Мы говорим о том, что данные медицинские организации – женские консультации, роддома –они не про пациентов, потому что женщина, обращающаяся туда в состоянии беременности, она не больная, она не пациентка. Это её естественное состояние. И задача вот этой концепции – чтобы женщина, придя туда раз, снова туда вернулась. Она должна туда прийти ещё раз, и не один, желательно, раз. У неё не должно остаться осадка, как у большинства женщин, к сожалению.
И на сегодняшний день уже есть у нас роддома, с которых можно брать пример. Они создали потрясающие домашние, уютные условия для женщин, для рожениц, куда, действительно, возвращаются. Для меня лично таким роддомом является Городской клинический перинатальный центр. Это новое название, а по старому – третий роддом. Он небольшой, маленький, находится в Черниковке, не в центре, но это – роддом, с которого сегодня я бы пример взяла, если честно. Я часто бываю там, общаюсь с роженицами. Вот, мы приезжали, вручали медали женщинам, которые в третий раз рожали именно там! Они возвращаются туда. Это, наверное, самая замечательная традиция, которую только можно было придумать".
